Formulir Anak Masuk

BUKU INDUK MURID

NOMOR INDUK .............................( Disi oleh Sekolah )

A.       Keterangan Murid

1. Nama Murid          a. Lengkap                : ........................................................................

b. Panggilan             : ........................................................................

2. Jenis Kelamin                                          : ........................................................................

3. Kelahiran              a. Tanggal                 : ........................................................................

                                    b. Tempt                     : ........................................................................

4. Agama                                                       : ........................................................................

5. Kewarga Negaraan                                 : WNI / WNA Keturunan * )

6. Jumlah Saudara a. Kandung                : ........................................................................

                                    b. Tiri                          : ........................................................................

                                    c. Angkat                   : ........................................................................

7. Bahasa sehari – hari                              : ........................................................................

8. Keadaan Jasmani                                  

                                    a. Berat                      : ........................................................................

                                    b. Tinggi badan        : ........................................................................

                                    c. Golongan darah   : ........................................................................

                                    d. Penyakit yang

                                        pernah di derita    : ........................................................................

9. Alamat & No telp                                      : ........................................................................

10 bertempat tinggal pada                          : Orang tua / Menumpang / asrama * )

11. Jarak tempat tinggal ke sekolah         : ........................................................................

B. Keterangan orang tua / Wali Murid

1. a. Nama                 1. Ayah / Umur         : ........................................................................

                                    2. Ibu / Umur             : ........................................................................

     b. Pendidikan Tertinggi

                                    1. Ayah                      : ........................................................................

                                    2. Ibu                          : ........................................................................

     c. Pekerjaan         1. Ayah                      : ........................................................................

                                    2. Ibu                          : ........................................................................

     d. Wali Murid ( Jika mempunyai )         : ........................................................................

            b. Pindah dari sekolah lain

            1. Nama sekolah asal                     : ........................................................................

            2. Dari tingkat                                   : ........................................................................

            c. Diterima

            1. Tanggal                                         : ........................................................................

            2. Tingkat                                           : ........................................................................

Kasikan,                                               2014

               Orang Tua/  Wali Murid

              ------------------------------------- 

*) Coret yang tidak perlu

KETERANGAN TENTANG DIRI MURID

1. Nama Lengkap                                        : ........................................................................

2. NISN                                                          : ........................................................................

3. Jenis Kelamin                                          : ........................................................................

4.Tempat / Tgl Lahir                                     : ........................................................................

5. Agama                                                       : ........................................................................

6. Anak ke                                                     : ........................................................................

7. Status dalam keluarga                            : ........................................................................

8. Alamat siswa                                            : ........................................................................

                                                                         .........................................................................

9. Asal sekolah

            a. Nama Sekolah                             : ........................................................................

            b. Alamat Sekolah                           : ........................................................................

10 Nama Orang Tua

            a. Ayah                                              : ........................................................................

            b. Ibu                                                  : ........................................................................

11. Alamat orang tua                                   : ........................................................................

                                                                         .........................................................................

12. Pekerjaan orang tua                            

            a. Ayah                                              : ........................................................................

            b. Ibu                                                  : ........................................................................

13. Nomor yang dapat dihubungi

            a. Ayah                                              : ........................................................................

            b. Ibu                                                  : ........................................................................         

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI CALON MURID

SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / Wali murid                     : ........................................................................

Pekerjaan                                                      : ........................................................................

Alamat                                                            : ........................................................................

Agama                                                           : ........................................................................

Nama Murid                                                  : ........................................................................

Jenis Kelamin                                              : ........................................................................

Diterima dikelas                                           : ........................................................................

Hubungan Keluarga dengan Murid         : ........................................................................           

Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa dari :

Nama                                                                         : ........................................................................

Kelas                                                              : ........................................................................

Sekolah Dasar Negeri 001 Kasikan Kecamatan Tapung Hulu saya :

1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon murid tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk pakaian seragam dan kegiatan hari pertama masuk sekolah
2. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta program Sekolah
3. Siswa tersebut diatas mengikuti pendidikan agama _____________________________
4. Tidak berat menerima sanksi antara lain :
1. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu yang ditentukan
2. Dikembalikan kepada saya

Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang penuh.

Kasikan,                                           2014

            Yang membuat pernyataan

                 Orang Tua/ wali murid

          ____________________________ 

* ) Coret yang tidak perlu