Model C Pegawai Negeri Sipil

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1.       Nama lengkap                                   : Desmi Rowita                                NIP. 19820619 200701 2 001

2.       Tempat/ Tgl. Lahir                             : Tandun / 19 Juni 1982

3.       Jenis Kelamin                                    : Perempuan

4.       Agama                                              : Islam

5.       Kebangsaan                                      : Indonesia

6.       Pangkat / Golongan                           : Pengatur Muda / II a

7.       Status Kepegawaian                          : PNS

8.       Jabatan strukturil                                : Guru Kelas

9.       Jenis Kepegawaian                             : PNS Daerah

10.   Pada instansi. Dep./Lem.                    : Dinas Dikpora Kabupaten Kampar

11.   Masa kerja golongan                          : 08 tahun masa kerja tambahan 11 bulan masa kerja seluruhnya 08 tahun 11 bulan

12.   Digaji menurut                                : APBN dengan gaji pokok Rp. 1.437.400,-

13.   Alamat / tempat tingggal                  : Tandun RT. 05 RW. 02 Desa Tandun

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.       Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula,...........................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................dengan mendapat penghasilan sebesar Rp....................................................................................................sebulan

b.      Mempunyai pensiun/ pensiun jandaRp. ........................................................................................................sebulan

c.       Kawin sah dengan :

No	Nama istri/suami tanggungan	Tanggal		Pekerjaan	Penghasilan sebulan	Keterangan
		Kelahiran ( Umur )	Perkawinan
1	A S R I	13-05-1988	11-03-2010	Wiraswasta	Rp. 1.800.000,-	-

d.      Mempunyai anak – anak seperti dalam daftra sebelah ini, yaitu:

I.                    ANAK KANDUNG ( ak), ANAK TIRI ( at) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

II.                  ANAK KANDUNG ( ak), ANAK TIRI ( at) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

e.      Jumlah anak seluruhnya.........................( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar ( palsu ) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang – undang yang berlaku, dan bersdia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Kasikan, 04 April 2011 Kepala SDN 001 Kasikan Kohar, S.Pd.SD NIP. 19711117 199602 1 001

Kasikan, 04 April  2011 Yang Menerangkan Desmi Rowita NIP. 19820619 200701 2 001

Contoh K.P.4 ( baru )

DAFTAR ANAK – ANAK

I.                    ANAK KANDUNG ( ak), ANAK TIRI ( at) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

No	Nama	Status Anak  ( ak)                ( at )                ( aa)               ( 1  )	Tanggal Lahir	Belum pernah kawin	Bersekolah / kuliah pada	Tidak mendapat : 1.    Bea siswa / Darmasiswa 2.    Ikatan Dinas	LAHIR DARI PERKAWINAN			Keterangan
							NAMA AYAH	NAMA IBU	Tanggal meninggalnya/diceraikannya ayah / ibu 2)	1.     Diangkat menurut : a.         Putusan pengadilan negeri b.        Hukum adopsi bagi turunan TIONGHOA
1	ALLIFA AZZAHIRA DESRI	( ak )	Tandun   09-01-2011				ASRI	DESMI ROWITA