SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini orang tua/ wali murid dari :

Nama                                                 :.........................................................................................

Tempat Lahir                         :.........................................................................................

Tanggal Lahir                       :.........................................................................................

Jenis Kelamin                      :.........................................................................................

Nama Orang Tua

Ayah                                       :.........................................................................................

Ibu                                          :.........................................................................................

Alamat                                    :.........................................................................................

Agama                                   :.........................................................................................

No. HP                                   :.........................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa data tersebut diatas adalah yang sebenarnya dan tidak akan adalagi perubahan pada masa yang akan datang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya

Kasikan, 10 November 2014

Orang Tua/ Wali Murid

 

                                                                                             Materai cukup

..................................................