Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas

 

KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN  MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :       / 421.2 /       /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       : .................................................

NIP                                          : .................................................

Pangkat / Gol Ruang                 : .................................................

Jabatan                                     : .................................................

Unit Kerja                                : .................................................

Instansi                                     : .................................................  

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                       : .................................................

NIP                                          : .................................................

Pangkat / Gol Ruang                 : .................................................

Tempat / Tgl Lahir                    : .................................................

Pendidikan                               : .................................................

Jabatan                                    : .................................................

Tempat Tugas                          : .................................................

Alamat                                     : .................................................

Yang diangkat berdasarkan surat keputusan ................................................................................ terhitung mulai tanggal ................................................................................telah melaksanakan tugas sebagai Guru kelas di Sekolah Dasar Negeri ........................................................................................................... 

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan / Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

                                                                    Dikeluarkan di        : .......................

                                                                    Pada tanggal           : .........................

                                                                                      Kepala Sekolah

                                                                                   .......................................

                                                                                       NIP.