Bahan Usulan Mahasiswa Universitas Terbuka

Bookmark and Share




USULAN CALON MAHASISWA PROGRAM SI PGSD
DI UNIVERSITAS TERBUKA

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Riau
Up. Panitia Seleksi Calon Penerima
UPBJJ-UT di Propinsi Riau

Melalui surat ini saya                          :
1. Nama                                               :  KRISMI WIDIAWATI
2. NIP                                                 :  --
3. Alamat Kantor UPTD                     :  Jl. Pendidikan No. 03 Sukaramai
4. Alamat Tempat Mengajar               :  SDN 001 Kasikan
5. Alamat Rumah                                :  PKS Kebun Tandun
Bermaksud mangajukan permohonan untuk mendapatkan Studi Program S1 PGSD Universitas Terbuka bersama ini turut saya lampirkan:
  1. Tiga berkas fhoto copi ijazah terakhir ( legalisir basah )
  2. Tiga berkas fhoto copi transkip nilai keseluruhan ( legalisir basah )
  3. Tiga berkas foto copi surat pengangkatan sebagai Guru Bantu atau Guru Honor (Pertama dan Terakhir)
  4. Tiga rangkap persetujuan dari Kepala Sekolah tempat mengajar yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala UPTD Kecamatan Tapung Hulu dan Kepala Dinas.
  5. Tiga rangkap surat pernyataan mengikuti program S1 PGSD ( 1 rangkap asli bermaterai Rp 6.000 dan dua rangka foto copinya )
  6. Tiga lembar fas photo ukuran 2x3cm ( dibawa sa’at pengisian registrasi)
  7. Pendaftaran paling lambat akhir Agustus  2014
  8. Semua bahan dikumpul sebanyak 3 rangkap ( asli )

Demikian surat permohonan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya atas perhatian dan bantuan Bapak kami sampaikan terima kasih.


                                                                        Sukaramai, …………..  2014
                                                                        Yang mengusulkan





                                                                        KRISMI WIDIAWATI



                                                                       

                                                                                              







SURAT PERNYATAAN
PROGRAM S1 PGSD UNIVERSITAS TERBUKA


Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama                                               :  KRISMI WIDIAWATI
2. NIP                                                 :  -
3. Alamat Kantor UPTD                     :  Jl. Pendidikan No. 03 Sukaramai
4. Alamat Tempat Mengajar               :  SDN 001 Kasikan
5. Alamat Rumah                                :  PKS Kebun Tandun
Menyatakan dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh bahwa saya bersedia :
  1. Mengikuti seluruh peraturan yang ada pada program S1 PGSD Universitas Terbuka sepanjang saya menempuh studi.
  2. Mengikuti tutorial yang dilaksanakan di tempat yang telah di tentukan oleh universitas terbuka (di ibu kota kabupaten / kota)
  3. Mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah di keluarkan untuk atas nama saya, jika saya tidak mengikuti tutorial (mengundurkan diri setelah kegiatan belajar dimulai)
  4. Menyatakan bahwa setelah saya lulus dari Program S1 PGSD Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.




Sukaramai, 20 AGUSTUS 2014

Yang menyatakan

MATERAI
Rp 6.000
 
 





              KRISMI WIDIAWATI




                 










PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN
KECAMATAN TAPUNG HULU
email : sdnegeri001kasikan@gmail.com
Alamat : Jalan Mutiara Kasikan Telepon (0762) 62398 Desa Kasikan  Tapung Hulu  
 





SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PROGRAM S1 PGSD UNIVERSITAS TERBUKA


Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri 016 KUSAU MAKMUR Kecamatan Tapung Hulu  Kabupaten Kampar memberikan persetujuan kepada:
Nama                           :  KRISMI WIDIAWATI
NIP                             :  --
Jenis kelamin               :  PEREMPUAN
Tempat/Tgl.lahir          :  Sawit Seberang, 27 November 1971
Jabatan                                    :  Guru 
Tempat mengajar         :  SDN 001Kasikan
Alamat                                    :  Kasikan
Untuk mengikuti Program S1 PGSD Universitas Terbuka dan bagi pihak kami tidak keberatan atas keikut sertaannya.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                    Kusau Makmur, 20 Agustus 2014
Diketahui,                                                                   Yang menyetujui,
Kepala UPTD P dan K                                               Kepala Sekolah
Kecamatan Tapung Hulu





HERMANSYAH, M.Pd                                           SYAMSINAR, S. Pd
NIP. 19720925 199310 1 001                                                NIP. 19650811 199103 2 002
                                     


Mengetahui,
a.n. Kepala Dinas P dan K
Kabupaten Kampar
Sekretaris





Drs. Muhammad Guntur, M.Pd
          Pembina IV A 
NIP. 19680723 199403 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN
KECAMATAN TAPUNG HULU
email : sdnegeri001kasikan@gmail.com
Alamat : Jalan Mutiara Kasikan Telepon (0762) 62398 Desa Kasikan  Tapung Hulu  
 



SURAT KETERANGAN MENGAJAR
Nomor : 421.2/SDN001/070

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri SDN 001 Kasikan  Kec.Tapung Hulu dengan ini menyatakan:
Nama                           :  KRISMI WIDIAWATI
NIP                             :  -
Tempat/Tanggal lahir  :  Sawit Seberang, 27 November 1971
Benar-benar menjadi guru dan mengajar di Sekolah Dasar Negeri SDN 001Kasikan  Kecamatan Tapung Hulu Kabupaten Kampar sejak  24 Juli 2004
Surat keterangan ini di keluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1 PGSD  Universitas terbuka dengan ketentuan:
  1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak menuntut pihak universitas terbuka dan    pemerintah daerah Kecamatan Tapung Hulu maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil
  2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai Guru SD.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan di patuhi sebagaimana mestinya.

            Kusau Makmur, 20 Agustus  2014
Diketahui,                                                                   Yang menyetujui,
Kepala UPTD P dan K                                               Kepala Sekolah
Kecamatan Tapung Hulu




HERMANSYAH, M.Pd                                           SYAMSINAR, S. Pd
NIP. 19720925 199310 1 001                                                NIP. 19650811 199103 2 002
                                    

Mengetahui,
a.n. Kepala Dinas P dan K
Kabupaten Kampar
Sekretaris





Drs. Muhammad Guntur, M.Pd
          Pembina IV A 

NIP. 19680723 199403 1 008

{ 0 comments... Views All / Send Comment! }

Post a Comment