Bahan Usulan Mahasiswa Universitas Terbuka

USULAN CALON MAHASISWA PROGRAM SI PGSD

DI UNIVERSITAS TERBUKA

Yth. Kepala Dinas Pendidikan Propinsi Riau

Up. Panitia Seleksi Calon Penerima

UPBJJ-UT di Propinsi Riau

Melalui surat ini saya                          :

1. Nama                                               :  KRISMI WIDIAWATI

2. NIP                                                 :  --

3. Alamat Kantor UPTD                     :  Jl. Pendidikan No. 03 Sukaramai

4. Alamat Tempat Mengajar               :  SDN 001 Kasikan

5. Alamat Rumah                                :  PKS Kebun Tandun

Bermaksud mangajukan permohonan untuk mendapatkan Studi Program S1 PGSD Universitas Terbuka bersama ini turut saya lampirkan:

1. Tiga berkas fhoto copi ijazah terakhir ( legalisir basah )
2. Tiga berkas fhoto copi transkip nilai keseluruhan ( legalisir basah )
3. Tiga berkas foto copi surat pengangkatan sebagai Guru Bantu atau Guru Honor (Pertama dan Terakhir)
4. Tiga rangkap persetujuan dari Kepala Sekolah tempat mengajar yang diketahui dan ditandatangani oleh Kepala UPTD Kecamatan Tapung Hulu dan Kepala Dinas.
5. Tiga rangkap surat pernyataan mengikuti program S1 PGSD ( 1 rangkap asli bermaterai Rp 6.000 dan dua rangka foto copinya )
6. Tiga lembar fas photo ukuran 2x3cm ( dibawa sa’at pengisian registrasi)
7. Pendaftaran paling lambat akhir Agustus  2014
8. Semua bahan dikumpul sebanyak 3 rangkap ( asli )

Demikian surat permohonan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya atas perhatian dan bantuan Bapak kami sampaikan terima kasih.

                                                                        Sukaramai, …………..  2014

                                                                        Yang mengusulkan

                                                                        KRISMI WIDIAWATI

                                                                       

                                                                                              

SURAT PERNYATAAN

PROGRAM S1 PGSD UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama                                               :  KRISMI WIDIAWATI

2. NIP                                                 :  -

3. Alamat Kantor UPTD                     :  Jl. Pendidikan No. 03 Sukaramai

4. Alamat Tempat Mengajar               :  SDN 001 Kasikan

5. Alamat Rumah                                :  PKS Kebun Tandun

Menyatakan dengan penuh kesadaran dan sungguh-sungguh bahwa saya bersedia :

1. Mengikuti seluruh peraturan yang ada pada program S1 PGSD Universitas Terbuka sepanjang saya menempuh studi.
2. Mengikuti tutorial yang dilaksanakan di tempat yang telah di tentukan oleh universitas terbuka (di ibu kota kabupaten / kota)
3. Mengembalikan seluruh biaya pendidikan yang telah di keluarkan untuk atas nama saya, jika saya tidak mengikuti tutorial (mengundurkan diri setelah kegiatan belajar dimulai)
4. Menyatakan bahwa setelah saya lulus dari Program S1 PGSD Universitas Terbuka tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukaramai, 20 AGUSTUS 2014

Yang menyatakan

	MATERAI Rp 6.000

 

              KRISMI WIDIAWATI

                 

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN

KECAMATAN TAPUNG HULU

email : sdnegeri001kasikan@gmail.com

Alamat : Jalan Mutiara Kasikan Telepon (0762) 62398 Desa Kasikan  Tapung Hulu  

 

SURAT PERSETUJUAN

MENGIKUTI PROGRAM S1 PGSD UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Sekolah Dasar Negeri 016 KUSAU MAKMUR Kecamatan Tapung Hulu  Kabupaten Kampar memberikan persetujuan kepada:

Nama                           :  KRISMI WIDIAWATI

NIP                             :  --

Jenis kelamin               :  PEREMPUAN

Tempat/Tgl.lahir          :  Sawit Seberang, 27 November 1971

Jabatan                                    :  Guru 

Tempat mengajar         :  SDN 001Kasikan

Alamat                                    :  Kasikan

Untuk mengikuti Program S1 PGSD Universitas Terbuka dan bagi pihak kami tidak keberatan atas keikut sertaannya.

Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                    Kusau Makmur, 20 Agustus 2014

Diketahui,                                                                   Yang menyetujui,

Kepala UPTD P dan K                                               Kepala Sekolah

Kecamatan Tapung Hulu

HERMANSYAH, M.Pd                                           SYAMSINAR, S. Pd

NIP. 19720925 199310 1 001                                                NIP. 19650811 199103 2 002

                                     

Mengetahui,

a.n. Kepala Dinas P dan K

Kabupaten Kampar

Sekretaris

Drs. Muhammad Guntur, M.Pd

          Pembina IV A 

NIP. 19680723 199403 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 001 KASIKAN

KECAMATAN TAPUNG HULU

email : sdnegeri001kasikan@gmail.com

Alamat : Jalan Mutiara Kasikan Telepon (0762) 62398 Desa Kasikan  Tapung Hulu  

 

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : 421.2/SDN001/070

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri SDN 001 Kasikan  Kec.Tapung Hulu dengan ini menyatakan:

Nama                           :  KRISMI WIDIAWATI

NIP                             :  -

Tempat/Tanggal lahir  :  Sawit Seberang, 27 November 1971

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di Sekolah Dasar Negeri SDN 001Kasikan  Kecamatan Tapung Hulu Kabupaten Kampar sejak  24 Juli 2004

Surat keterangan ini di keluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1 PGSD  Universitas terbuka dengan ketentuan:

1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak menuntut pihak universitas terbuka dan    pemerintah daerah Kecamatan Tapung Hulu maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi sebagai Guru SD.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dan di patuhi sebagaimana mestinya.

            Kusau Makmur, 20 Agustus  2014

Diketahui,                                                                   Yang menyetujui,

Kepala UPTD P dan K                                               Kepala Sekolah

Kecamatan Tapung Hulu

HERMANSYAH, M.Pd                                           SYAMSINAR, S. Pd

NIP. 19720925 199310 1 001                                                NIP. 19650811 199103 2 002

                                    

Mengetahui,

a.n. Kepala Dinas P dan K

Kabupaten Kampar

Sekretaris

Drs. Muhammad Guntur, M.Pd

          Pembina IV A 

NIP. 19680723 199403 1 008